Coparticipação em Terapia ABA para Pessoas com TEA, O que diz a Lei e a Justiça

Mas será que essa cobrança é permitida? Quais são os limites? O plano pode reduzir ou suspender as terapias? Neste artigo, você encontrará as respostas para essas e outras dúvidas com base na legislação, nas normas da ANS e nas decisões mais recentes dos tribunais.

O que é coparticipação?

A coparticipação é um modelo contratual em que o beneficiário do plano de saúde paga uma parte do valor de cada procedimento realizado — como consultas, exames e terapias. Trata-se de um mecanismo legal, previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que visa dividir custos entre operadora e beneficiário.

Contudo, a própria ANS alerta que essa cobrança não pode ser aplicada de forma a inviabilizar o acesso aos serviços de saúde. E é exatamente nesse ponto que surgem os maiores conflitos jurídicos, especialmente quando falamos de tratamentos contínuos e de alto custo, como a terapia ABA.

A coparticipação é permitida para terapia ABA?

Em regra, sim — desde que haja previsão contratual e que não seja excessiva ou comprometa a continuidade do tratamento. Os contratos de plano de saúde podem prever a coparticipação, inclusive para terapias voltadas ao TEA. No entanto, essa cobrança deve respeitar limites razoáveis, pois o acesso à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS garante a cobertura integral e sem limites quantitativos para terapias multiprofissionais quando indicadas para pacientes com TEA, o que inclui a ABA. Isso significa que o plano não pode limitar a quantidade de sessões, nem adotar práticas que restrinjam o acesso ao tratamento — como valores de coparticipação abusivos.

Quando a coparticipação se torna abusiva?

A coparticipação passa a ser ilegal quando:

• Torna o tratamento financeiramente inviável para a família;
• Compromete a continuidade das terapias;
• Ultrapassa percentuais razoáveis (em geral, os tribunais têm fixado como limite 50% do valor do procedimento, ou o valor da mensalidade do plano);
• É utilizada como barreira indireta ao acesso ao serviço de saúde.

Muitos afirmam que, diante da continuidade e da essencialidade da terapia ABA, a cobrança de coparticipação deve ser simbólica ou inexistente, a depender do caso concreto.

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já reconheceu que planos de saúde não podem impor obstáculos que comprometam o direito à saúde, mesmo que previstos em contrato.

Assim, o STJ já determinou que os valores pagos a título de coparticipação não podem, mensalmente, ultrapassar o valor da mensalidade do plano de saúde. Além disso, fixou-se que a coparticipação por procedimento não deve exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço.

É possível entrar com ação judicial?

Sim. Se o plano de saúde estiver cobrando valores abusivos ou limitando o número de sessões com base em coparticipação, é possível ajuizar uma ação judicial.

A ação pode ter os seguintes objetivos:

• Suspender a cobrança abusiva de coparticipação;
• Garantir o tratamento contínuo e integral;
• Obter o reembolso de valores pagos indevidamente.

É importante reunir documentos como:

• Laudo médico que prescreve a terapia;
• Comprovantes de pagamento;
• Comunicações com o plano de saúde;
• Contrato do plano.

O plano pode reduzir o número de sessões se houver decisão suspendendo a coparticipação?

Não. A suspensão da cobrança de coparticipação ou a sua limitação, determinada judicialmente, não autoriza o plano de saúde a reduzir a frequência das terapias.

A tentativa de retaliar o beneficiário com a redução do tratamento, por si só, já configura nova ilegalidade e pode ensejar:

• Multa judicial;
• Indenização por danos morais;
• Responsabilização da operadora.

Outros pontos relevantes

• Cobrança retroativa de coparticipação também pode ser considerada indevida;
• Mesmo nos planos coletivos empresariais ou por adesão, a cobrança deve observar os limites da boa-fé e da dignidade da pessoa humana;
• O Estatuto da Pessoa com Deficiência e a Lei Berenice Piana fortalecem o direito à continuidade e integralidade no tratamento das pessoas com TEA;
• Procure sempre ajuda de um escritório de advocacia especializado.

Moraes & Deotti Advocacia: experiência no tema

O escritório Moraes & Deotti Advocacia possui sólida atuação na área do Direito à Saúde, com especial destaque para demandas envolvendo pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A equipe jurídica é reconhecida pela abordagem técnica e estratégica em ações que discutem a cobertura de terapias como a ABA, enfrentando limitações abusivas, cobranças excessivas de coparticipação e interrupções indevidas por parte das operadoras de planos de saúde.

A atuação do escritório pauta-se pelo profundo conhecimento das normas da ANS, da legislação aplicável e da jurisprudência atualizada, sempre com foco na garantia da dignidade da pessoa humana e na efetivação dos direitos fundamentais à saúde e à inclusão.